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LC 术后VTE发生的原因及护理干预措施

作者:毕荣梅 日期:2015-12-10 10:46 来源:未知
摘要:回顾性分析研究 2014年我科 200 例经腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料,发现其中4例术后并发不同程度的静脉血栓栓塞症,严重威胁患者健康。注重此类并发症出现的原因,优化围手术期的护理安全管理,以期减少术后 VTE的发生,为 LC术后 VTE的预防提供理论依据,并提出个体化护理干预措施。 
关键词:腹腔镜胆囊切除术;静脉血栓栓塞症;护理干预 
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE) ,即同一种疾病在不同部位和不同阶段的两种表现形式。接受外科手术的病人,因为术前禁食水、手术时间长、体位、术后卧床、补液不足及机体应激反应等各种因素使得 VTE 的发病率较高,Agnelli[1]报道未采取预防措施的普通外科手术后的 DVT 发生率约为15%~30%,而由于约70%DVT 病人无任何临床征象[2],故术后血栓性并发症的发病率很难准确估计。近年来腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、住院时间短等优点,越来越受到医患的欢 迎 , 尤 其 是 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 (( Laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为胆囊摘除的标准术式,在各级医院普遍开展。VTE 是LC 术后常见的并发症之一,笔者通过回顾性分析研究,旨在寻找 LC 术后 VTE 发生的原因,提出个体化护理干预措施,指导并规范临床护理工作。 
1 临床资料 
1.1 一般资料 
回顾性分析2014全年我院肝胆外科200例LC手术的患者资料,术后并发不同程度 VTE 者4 例,其中1 例证实为发生肺动脉栓塞,这 4 例中男女各占 2 例,年龄分别为30、 55、59、60 岁,均无高血压、糖尿病,均无肥胖(BMI≥25),均不伴有恶性肿瘤,均无 VTE 既往史及家族史,平均手术时间112.25 分钟,术中均采取头高脚低体位,发病前均未预防性使用低分子肝素,术前均未行下肢多普勒超声检查,平均住院日 14.25 天。 
1.2 VTE 的诊断 
4 例患者术后 3-5 天出血下肢酸痛(单侧 3 例,双侧 1例),其中 1 例伴有胸痛、胸闷,查体发现有腓肠肌压痛,Homan 征(+),局部皮温高。下肢多普勒超声检查均证实为肌间静脉血栓形成(单侧 3 例,双侧 1 例),其中 1 例经肺动脉 CTA 检查证实为双下肺动脉部分分支栓塞,D-二聚体检测:1.18ug/ml。 
2 病因分析 
2.1 Virchow 理论 
VTE 的发病机制异常复杂,1856 年 Virchow 提出:静脉壁损伤、血流滞缓、高凝状态是静脉血栓形成的三大因素,该理论更多的从病理生理角度阐释了血栓形成的原因。如腹腔镜手术中气腹压力大于下肢静脉血回流的压力,导致静脉血流动力学改变,引起下肢静脉血栓形成。而术后患者卧床少动,血流滞缓,容易发生 VTE,并且多数静脉血栓发生在血流缓慢处,如小腿肌间静脉丛、左髂总静脉,前者是因小腿长期制动而使静脉丛血液无法依靠肌肉泵作用回流,后者则是因左髂静脉解剖上受压迫,即所谓 Cockett 综合征[3]。 
2.2 高危因素 
VTE 的危险因素众多,对于高危人群,尤其合并多种危险因素者,应当采取相应的措施,预防为主,所以对住院病人进行 VTE 风险评估至关重要。年龄、制动、手术及创伤、血栓家族史、恶性肿瘤等均是 VTE 的高危因素,美国医师Caprini等[4]研究设计了极为细致的个体化VTE风险评估量表,罗列了 40 项常见高危因素,后文有详细介绍,在临床护理工作中,我们可以根据该量表对手术病人进行系统评估,及时发现高危人群并采取积极的预防措施。 
3 护理干预措施 
3.1 Caprini 血栓风险评估量表[4] 
根据一系列先天性和/或获得性危险因素对住院患者进行评分,据此将患者分为低危(0-1 分)、中危(2 分)、高危(3-4 分)、极高危(≥5 分)4 个等级,并推荐相应的预防措施。 
3.2 术前护理干预 
(1)按照 Caprini 血栓风险评估量表,术前对患者进行系统评估,对于高危人群,尽量纠正高危因素。高龄患者,常合并肥胖、高血脂、高血糖、高血压,本身就处于高凝状态,术前应尽可能地纠正原发病,给予降血脂、降血糖、降血压治疗,并且权衡出血风险,酌情给予抗凝药物。 
(2)做好术前宣教,劝导吸烟者戒烟,避免吃过凉食物,少进食高脂肪及高糖类食物,避免血液高凝状态,多吃富含纤维素食物,多饮水,以保持血液流畅;避免穿紧身衣物,以防止血液瘀滞,术后可将下肢抬高 15-20 度,以促进下肢静脉血液回流;向患者讲解术后易发生 VTE 的原因及后果,以引起患者及家属足够的重视,告知患者术后早期活动的重要性;告知患者术后一旦出现下肢肿胀、疼痛及胸闷、胸痛等症状,应立即告知医护人员,避免挤压、按摩患肢。  
(3)对于高龄(>60 岁)患者,术前常规行下肢血管多普勒超声检查,排除隐匿 DVT。 
3.3 术中干预措施 
(1)对于行 LC 手术需要头高脚低体位者,使用下肢间断加压装置或弹力袜等物理方法,促进下肢静脉血液回流;
(2)对于高危患者,手术者应熟练操作,尽量缩短手术时间,维持适当气腹压力,并间断放气,保护下肢静脉回流;
(3)术中充分补液,注意补充胶体,扩充血容量,防止血液浓缩,改善微循环。 
3.4 术后护理干预 
(1)LC 术后一般需卧床休息24 小时,期间应由患者家属或护理人员协助给予肢体按摩及被动运动,并适当地抬高下肢,待患者生命体征平稳后,鼓励患者尽早下床活动;对于因疼痛而不愿下床活动的患者,给予有效镇痛。不能下床患者鼓励并督促其在床上主动进行足泵运动,做膝关节屈、伸活动和直腿抬高训练,并定时更换体位。 
(2)针对高危患者,住院期间可穿弹力袜或使用弹力绷带,以促进下肢血液回流,必要时给予皮下注射低分子肝素抗凝治疗及输注活血化瘀药物,改善微循环,以预防术后VTE 的发生。 
结语:随着 LC 手术方式的迅速普及,术后 VTE 并发症已经引起医护人员的重视,并且随着检查手段的提高,其确诊率也在增加,严重的 VTE 对患者的健康造成巨大威胁,加重了社会经济负担。由于气腹及体位等因素影响,腹腔镜手术后病人处于静脉血流淤滞状态,血液凝固性增高,这是 LC术后发生 VTE 的特殊因素。笔者认为,针对外科病人,术前系统的评估术后发生 VTE 的风险极为重要,根据评估结果制定个体化护理方案,做好围手术期护理干预,可有效降低术后 VTE 的发生率,减少患者住院时间及医疗花费,减少医患矛盾。 
参考文献 
[1]Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical  patients  [J].  Circulation,  2004,  110 (24 Suppl 1):4-12. 
[2]王振义.血栓与止血:基础与临床[M].上海:上海科学技术出版社.1988:349—351. 
[3]Cockett F B,  Thomas M L. The lilac compression syndrome [J]. Br J Surg, 1965, 52: 816.

 


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