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国企职工医疗保险现状及问题研究

作者：张丽萍日期：2015-01-30 09:18 来源：《电子制作》

内蒙古乌海市神华乌海能源有限责任公司

人力资源部（社保） 016000

【文章摘要】
医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种，这是因为医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构，而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就，但是也还存在许多问题。我国人口老龄化问题日益严重，随之带来对社会养老保障制度的影响与冲击，为了满足日益增长的老龄人口的健康及医疗护理需求，势必要完善我国医疗保险制度，本文对现在国企医疗保障事业中存在的问题、问题出现的原因、及解决问题的对策提出一些浅见。
【关键词】
医疗保险; 大病医疗保险; 新医疗制度; 商业医疗保险; 社会医疗保险; 医疗保险市场; 医疗保险体系
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如我国的公费医疗、劳保医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
我国的医疗保险体系主要包括两个方面：
一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗保险在我国发展得很不充分，但商业医疗保险市场潜力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部配合不好等障碍。商业医疗保险是社会保险的重要补充。
1 医疗保险的现状
（1）公费医疗改革。公费医疗改革始于卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主, 国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地区形式不一, 实践表明比较好的做法是, 患者负担一定比例的门诊和住院费用, 年负担的比例为单位职工年平均工资的5% 或者患者本人1 个月的工资额, 超支部分由单位负担。但是, 这种做法一方面没有全面推开, 许多地方仍在沿用实报实销的制度; 另一方面, 一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时, 还需自己筹措资金予以弥补, 但是这种责任分担是极其有限的, 它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。
公费医疗管理制度改革的含义：
主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存, 从全国来看, 多数选择由医院管理的办法。
（2）劳保医疗改革。劳保医疗改革始于劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是: 实行国家、集体和个人合理负担, 逐步建立多种形式的医疗保险制。大病统筹虽然只在企业进行, 没有涉及国家机关和事业单位, 但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
2 医疗保险存在的问题及困难
2.1 法制建设滞后, 环境压力大
中国社会医疗保险制度改革和发展已进入深化阶段, 但是由于整个社会保障体系的建立、健全还有很长的路要走, 尤其是社会保障法制建设特别滞后, 这无疑给国企职工基本医疗保险制度的改革和发展带来很大的压力。没有法制保障, 国企职工医疗保险制度化发展将会困难重重。实施过程可能会缺乏强制性, 带有随意性。
2.2 医疗卫生体制改革滞后, 医药市场混乱
医疗卫生市场秩序混乱是个不争的事实。看病难, 看病贵的问题突出。而医疗保险事业的发展从某种程度上说受制于医疗卫生事业的发展，甚至是其改革和发展的关键点。医疗保险制度改革的核心其实就是对医药供给方的费用支付问题。当前医疗费用的上涨是个世界性难题, 医疗费用快速增长成为世界各国医疗保险制度改革的制约性因素和共有的现象。发展国企职工基本医疗保险制度, 在这种大的背景中无疑会出现很多的困难。尽管医疗需求方即参保人有过度利用医疗资源的动机, 但是医药供给方却对此发挥了更大的作用。我国当前的医疗卫生发展的过度市场化, 将会给医疗保险制度制造更多的困境。
实行国企职工基本医疗保险制度后, 将会对基层医疗服务有更大的需求, 如社区医疗、门诊服务、预防保健等等。但是目前我国医疗卫生资源分布不科学不合理、大医院畸形发展、高精尖设备盲目配置, 而基层医疗资源却不容乐观。这种形势对职工医疗保险的发展极为不利, 需要医疗卫生体制的深刻变革。医疗保险和医药卫生体制的息息相关, 也决定了这项制度实施的异常困难性。
2.3 医院哄抬物价无论在城市还是农村，这种现象都十分普遍
2006 年发生的哈尔滨医院“天价医疗费”事件，70 天花掉了将近600 万元。随后各地又陆续曝光了一系列高价医疗费案件。在农村，国家开办的乡村卫生所，保健站也都不同程度的存在着医务人员私自涨价的现象。虽然国家开展了一系列活动、听证会来征求社会各界的意见，但药价却是一路彪涨，一直居高不下。医院的药费账单让人看的胆战心惊，不管该不该做的检查，测试体检都要做一遍，甚至最近又爆出了把良性肿瘤当“癌症”来治的荒唐事。虽然三令五申的强调医务人员不能收患者家属的红包，但现在基本上已经演变成不得不给的局面了，不给医生“不上心”，护士“不尽心”，患者家属也只好硬着头皮从拮据的包中掏出钱来给医生。
2.4 医保覆盖率低
中国的社会保障在大城市中较健全，但是城市中一些负担重的困难企业普遍存在着不给职工上保险的情况。一些农村的乡镇企业、特困企业都无法参保，当地社保部门为了保持本地区社保的稳定性，也不允许这类困难企业参保。一些企业上了保险，也只是缴那些逃不掉的，不得不上的，其他项目，只要不是国家强制缴纳，能免则免，覆盖率不到50%。只包括一些最低的医疗保险，像大病统筹这样的保障项目在农村就没有，导致很多农民自费加入商业保险。
2.5 资金投入不足
我国卫生机构、城市医院、卫生院、妇幼保健站少之又少，相应床位也少，据不完全统计，平均每个医院51 个床位；每1000 人大约有1.05 个医生和卫生员；病床利用率为63%，并呈不断下降的趋势，大医院人满为患，床位紧张；小医院却常常空无一人。许多城市的三级医院、乡村医院和一些甲级医院在医疗队伍、设备仪器、医疗水平上差距极大，不少小医院都存在着设备老化、设施不全、资金不足、人员老龄化、缺医少药、医疗水平低等问题，对一些大病、疑难杂症无法确诊，盲目给药，医疗事故频发，耽误患者的救治时间。这些现象某种程度上助长了大医院的不正之风。
2.6 贪污骗取社保资金
上海社保贪污案扯出了本年度“下水”最高官，去年11 月底，中国审计署公布全国29 个省、5 个计划单列市审出71 亿元违规社保资金。其中部分资金被出借、投资，还有一些地方社保资金被挪用、骗贷，已无法追回。近年来“骗保”行为屡屡发生，一些社会人员挂着参保人员的姓名，虚构伪造住院文书；医患串通，冒用参保人员身份住院治疗；医务人员擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院；违反规定使用非本病种治疗药物、医嘱外用药品的滥用药物行为；违反规定，将不可报销药品或物品串成报销药品的行为。随着国家对社保资金投入逐年增加，许多不法奸商和无良贪官把眼光瞄向了老百姓的救命钱！
2.7 一药多名，假药横行
近年来，“一药多名”的问题越来越突出。比如，一种抗生素药“头孢曲松钠”，因不同产地、药厂，就有头孢三嗪、罗氏芬、丽珠芬、菌必治、菌得治、抗菌治、康力舒、亚松„„ 名称多达20 多个！随着药品生产行业竞争日趋激烈，这种“一药多名”的现象在医药行业可谓司空见惯，有的同一种药甚至多达五六十个名称。全国每年因用错药而住院的病人达250 多万，其中很重要的一个原因是“一药多名”给人造成的混乱。 2006 年连续发生了“齐二药”假药案、安徽华源“欣弗”劣药案、鱼腥草等7 个中药注射液因不良反应被暂停使用和审批事件，前段时间又出现广东的血液制品事件。这些事件暴露出我国药品生产和流通过程中存在比较突出的安全隐患和问题。
3 我国十八大对医疗保险的解决途径办法
十八大报告进一步明确了医改的攻坚方向：“巩固基本药物制度，健全农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系”“基层”将成为医疗卫生体制改革关注的重点。由国家发改委、卫生部等六部委联合制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》已经公布。今后，在我国凡是参加基本医保的国企职工、城乡居民，一旦患上大病，除去原有的基本医保报销外，还将享受个人自付部分报销至少一半以上的大病医保政策。
在基层，药品越来越便宜。基本药物制度实施范围有序扩大，基本药物采购机制进一步健全。在基层，医疗卫生机构服务能力进一步提升。医保和财政的补偿机制不断健全。人才队伍得到强化。一些地区免费定向培养医生。在基层医务人员工作积极性提高了。各地基层医疗机构人员的绩效性工资比例提升，绩效考核体系重点向骨干医生倾斜。一些地方还探索通过发放生活补助、购买国企职工养老保险等途径，为国企职工解除养老的后顾之忧。我个人觉得重点把握以下几个方面:
3.1 以大病统筹为基础, 科学合理地确定筹资标准和待遇水平
根据当地的经济发展水平，探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。要合理制定国企职工基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合国企职工承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。按照“以收定支、收支平衡、略有结余” 的原则, 确定适当的国企职工基本医疗保险基金支付范围和支付比例。
3.2 合理确定参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生( 包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。一是部分关闭破产、困难企业退休人员是否考虑一并纳入。这部分人群应参加城镇职工基本医疗保险，但由于缺乏资金来源，目前还有相当数量的人尚未纳入城镇职工基本医疗保险，这部分人群还需政府财政帮助解决。是否可以考虑暂时纳入城镇居民医疗保险范围，使他们的医疗待遇得到部分保障。二是关于灵活务工人员的参保问题。在城镇居民医疗保险未实施前, 各地都出台了关于灵活务工人员参加城镇职工基本医疗保险的意见, 目前仅有少部分人已经按照政策参保, 但未建个人帐户，只建立了统筹基金。城镇居民医疗保险办法实施后，尚未参保的灵活务工人员可以参加居民医疗保险。
3.3 要使政策衔接合理、通畅
城镇居民医疗保险是医疗保障体系建设中的重要内容，必须统筹规范城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助和商业健康保险事业发展，做好各项医疗保险制度衔接。城镇居民的复杂性以及就业方式的多样化，在制度建设过程, 既要考虑到人员身份多样性, 又要考虑到人员类型的不断转换性。不同人群类别都要有制度覆盖，并且各制度之间衔接顺畅，互通互转。
3.4 建立科学合理的财政补贴机制
建立城镇居民医疗保险制度是一项民心工程，落实政府责任至关重要。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主, 政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇, 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。同时要特别重视对非学生儿童的低保对象、重症残疾人员、低收入老年人等困难城镇居民参保问题, 政府要适当提高补助标准，对低保对象或重度残疾的学生儿童所需家庭缴费，原则上全部由政府承担。
国务院医改办政策组负责人傅卫说，十八大以来，我国加快健全全民医保体系的进程，巩固和扩大覆盖面，根据经济发展水平提高医疗保障水平。重特大疾病保障和救助机制不断筑牢医疗保障底线，将逐步从根本上解决患者看不起病或因病致贫问题。近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。但我们也看到，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设中一块“短板”。因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决职工群众的实际困难，使企业职工和家属人人享有大病保障。对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。长期以来，我国中心城市大医院人满为患，而县级医院门可罗雀，基层群众看病不惜千里奔波。提高县级公立医院管理和技术水平，吸引广大群众就近就诊，有利于缓解看病贵、看病难问题。