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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊一例教训分析

作者:任编辑 日期:2013-08-23 10:18 来源:未知
1 病历报告
患者,胡××,女,24岁。因“药流清宫术后阴道间断出血18天,突然增多2小时”于2012年11月23日15时45分入院。患者既往月经规律,13岁初潮,3—5/28—30天,量中,痛经(-),G2P1,于2012年2月2日孕足月行剖宫产术,术后二月阴道少许出血5天,其后月经一直未来。于2012年11月3日因出现恶心、乏力反应,自查尿HCG(+),在我院门诊行B超检查示:宫内早孕(增大的子宫内见一大小约1.8×1.2cm孕囊无回声,囊内可见卵黄囊),遂收住入院,完善相关辅检后给予米非司酮片150mg分服,11月5日8时30分米索前列醇片600ug顿服,服药后约半小时出现腹痛及阴道出血,密切观察至13时仍无孕囊排出,在患者要求下予丙泊酚+芬太尼静脉复合麻醉下行清宫术,术中未过度骚扰子宫下段切口部位,刮出组织检查见明显绒毛组织及蜕膜组织,基本符合B超大小,术毕出血增多,约50ml,立即静脉加小壶10u催产素后阴道出血减少,患者安返病房,予预防感染治疗3天,好转出院,患者出院后阴道出血量少,于11月10日后为少许咖啡色分泌物,每日用卫生护垫一个,呈间断性,无腹痛、阴道无肉状物、泡状物流出,否认咳嗽、咯血等,于入院前两小时阴道出血突然增多,为暗红色,伴有血块,湿透内裤,遂急来我院,以“阴道出血待查?”收住入院,既往体健,无高血压、心脏病、糖尿病、肾病史,无肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及药物过敏史。入院查体:T37.5℃,P 96次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。发育正常,营养中等,自主体位,神清语利。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,心肺(-),腹软,下腹见一横形陈旧疤痕,未触及包块,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。妇科查体:外阴已婚未产型,见凝血块及活动性出血,未行内诊。辅助检查: B超:子宫下段宫颈内口处积血(2.2×2.0cm稍强光团回声,边界欠清)提示:子宫下段宫颈内口处积血。血常规示WBC 6.5×10*9/L,HGB 141g/L,PT 14.1s,APTT29.6s,肝肾功能血糖结果正常,入院诊断:阴道出血待查:宫内残留?胎盘植入?子宫瘢痕妊娠流产不全?滋养细胞疾病?子宫内膜炎?,并给予抗感染、止血、促子宫收缩、对症治疗好转,11月26日我院血βHCG:1579 mIU/mL,并行彩超检查示子宫内异常回声(宫颈内口处见一大小约2.8×1.4cm强回声,边界欠清。)将患者转入上级医院于12月2日在宫腔镜下行清宫术,术后诊断为子宫瘢痕妊娠流产不全,出血3—4天即干净,随访 12月30日月经复潮,行经三天干净。
2 讨 论
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是异位妊娠中的少见类型,是一种特殊类型的异位妊娠,是指受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处[1]文献报道发生率为0.45‰[2],其发病机制可能是由于剖宫产术可破坏子宫壁,使子宫肌层的连续性中断,可能会形成通向宫腔的窦道,当再次妊娠时,孕卵种植于该窦道中,形成剖宫产瘢痕妊娠[3]近年由于剖宫产术增多,子宫瘢痕妊娠的发病率显著升高,子宫瘢痕妊娠依据胚胎生长方向是向宫腔还是向基层,分为两种类型,Ⅰ型:孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕上,向子宫峡部或宫腔生长,可能生长至活产,但大大增加了植入部位大出血的危险;Ⅱ型:孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部,浸入子宫基层,甚至穿透子宫壁、膀胱。其辅助检查方法主要依靠彩超、MRI、腔镜(宫腔镜、腹腔镜)检查,彩超检查是其首选的诊断方法,因临床表现缺乏特异性,发病早期容易误诊为其它疾病并给予不恰当的治疗,是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。本例患者剖宫产术后不足一年,人流术前因B超结果为宫腔内妊娠,超声科医生对对该病的认识尚欠缺,医师未引起足够警惕,常规行药流及清宫术,实可引起危及生命的出血,但因患者妊娠时间短,在无痛清宫术中未过度骚扰子宫瘢痕部位,故当时未发生大出血,当因术后阴道出血时间长再次住院时,住院医师引起警惕未盲目诊刮避免了严重后果,及时转诊致患者良好结局。基层医院临床医生应加强与超声科医生的沟通尤,对于剖宫产后妊娠增加认识,保持警惕心,尽早明确诊断,避免盲目流产,导致不良后果,甚危及患者生命。
参考文献
[1] Fylstra DL,Pound-chang T,Miller MG,et al.Ectopic Pregnancy with-in a caesarean delivery scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543
[2] Seow KM,Huang LW,lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,2(3):247-253
[3] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6): 1373-81

 


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