摘要：  探讨普胸术后患者持续静脉输注吗啡（CIM）进行镇痛的观察与护理。方法 对232例普胸外科患者术后使用CIM进行镇痛的临床观察和护理。结果 发现使用CIM进行镇痛的患者较传统术后止痛效果好，有利于患者进行有效咳嗽、排痰而降低手术后肺不张和肺部感染的发生率，有利于患者早期活动，促进胃肠道功能恢复；改善睡眠，增强机体免疫力，促进机体的恢复。结论 普胸术后患者使用CIM进行镇痛是一种有效、实用、简单、安全的止痛方法。
 
关键词:  持续静脉输注吗啡 普胸手术 镇痛护理

    普胸患者术后疼痛是疾病本身和手术造成组织损伤的一种复杂的生理反应，随着护理学的发展，增进患者舒适程度正成为整体护理工作的一项主要内容。
    1  临床资料
    1.1  一般资料  随机选取2007年1月1日～12月25日使用持续静脉输注吗啡（CIM）进行镇痛的普胸患者232例，男172例，女60例，年龄18～80岁，平均60岁，其中食管癌78例，贲门癌65例，肺癌 57例，严重胸外伤肋骨内固定术13例，纵隔肿瘤手术4例，其他手术15例。
    1.2  方法  232例患者采用静脉给药，即经深静脉置管或外周静脉留置针连接延长管用50 ml针筒固定于微量注射泵，止痛药液为吗啡30 mg加生理盐水至100 ml混匀（50 kg患者24 h吗啡用量30 mg）。给药速度为第一小时为8 ml/h，第二小时以后持续4 ml/h泵入，手术24 h后可适当减量，48～96 h后停用。术后观察96 h，每4 h 1次记录患者疼痛缓解、恶心、呕吐、肠蠕动的情况。
    1.3  结果  全组病例，疼痛被有效控制，睡眠良好，术后恢复顺利。发生不良反应 26 例，其中恶心、呕吐7例，排尿困难3例，腹胀4例，停药后出现轻度疼痛反应12例，经采取适当治疗护理措施后，均完全缓解。镇疼效果为95%。
    2  护理体会
    2.1  应用CIM前的护理  在使用CIM进行镇痛前，护士要常规监测，包括脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度以及神志等全身情况，术前了解患者对疼痛敏感程度，向患者讲明术后止痛的重要性，疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响休息，严重时可以导致失眠，同时疼痛可以引起或加重一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，不利于术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。另外，护士应向患者讲明CIM的性能、使用方法、治疗目的、药物的作用、剂量和不良反应等方面的知识。
    2.2  健康教育知识  介绍疼痛的相关知识，让患者了解术后疼痛情况，以及目前医学发展对疼痛控制的重要性及方法。消除患者及家属对术后疼痛存在传统观点上的一些误区：认为术后疼痛是正常的，没必要进行处理；用了止痛药物会成瘾；止痛药会影响刀口的愈合等。
    2.3  加强心理指导  术前加强沟通，建立良好的护患信任关系，让患者充分相信术后疼痛是完全可以避免的，以消除患者的恐惧、焦虑心理。取得患者的积极配合，是术后CIM镇痛取得成功的关键。
    2.4  定时评估和调整镇痛剂量  由于对疼痛的感受及疼痛治疗的反应个体差异很大，因此，镇痛剂量要因人而异，首先根据体重确定24 h吗啡总用量，然后确定每小时泵入量，并在镇痛治疗过程中及时对疼痛程度进行评估，以便及时调整药物剂量，达到个体化镇痛的目的。在进行镇痛治疗的同时，还需加强全身情况监测，以免因镇痛而掩盖其他症状。  2.5  尽早进行术后镇痛  有学者提出“超前镇痛”的概念，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止神经末鞘和中枢敏感化的发生，从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量［1］。尽管对“超前镇痛”的临床效果还有争议，但临床上，术后疼痛一旦形成，则其治疗更加困难，对镇痛药的需要量明显增加。因此，普胸手术患者术毕返回病房后，在全麻未清醒、气管插管未拔之前即可应用CIM镇痛。
    2.6  逐步减量，停用CIM镇痛  第一小时为8 ml/h，第二小时以后持续4 ml/h泵入，手术24 h后疼痛已控制，可适当减量，药物用量可减至3 ml/h，48～96 h后停用。
    2.7  密切观察药物的不良反应  一般不良反应有排尿功能障碍、恶心呕吐、肠功能恢复问题、停药后轻度疼痛反应、催眠作用。因此，在使用CIM镇痛过程中，应密切观察药物的不良反应，及时采取对症处理，使患者安全度过术后疼痛期。
    2.7.1  排尿功能障碍  CIM开始时，我们按常规24～48 h后拔出保留尿管，但发现多数患者出现排尿困难，不能自主排尿，需重新上尿管。在认识到是CIM之不良反应以后，护理中就延长保留导尿时间，注意局部清洁，防止感染，患者停用CIM后方拔出尿管，有效地解决了问题，并且拔管前一天要做好夹管训练。
    2.7.2  恶心呕吐  恶心呕吐是CIM不良反应之一，轻者感恶心、呕吐1～3次/d，能忍受、克服。重者在5次/d以上，需通知医师用止吐药。注意排除甲硝唑等常用药所致的恶心呕吐，这种情况停药可改善，或者药物减量使用。
    2.7.3  肠功能恢复问题  CIM应用患者，肠功能恢复要72～96 h，贲门、食管癌术后为尽快恢复肠功能，促进术后恢复，手术48 h后可经十二指肠营养管缓慢滴入葡萄糖盐水500 ml，36 h后可滴入流质饮食，对个别腹胀较重者，必要时可用新斯的明注射或用肛管排气解决。
    2.7.4  停药后疼痛反应  停用CIM镇痛当天夜间，患者会出现疼痛不适，难以入睡，可予度冷丁肌注一支，即可缓解症状。