摘要：  目的  通过对2698例小儿上呼吸道感染病例的分析、总结，探讨该病与剖宫产的相关性，从而降低剖宫产率。方法  对我院2004年1月1日～2005年4月1日2698例上呼吸道感染小儿与剖宫产的相关性进行分析、总结。结果  小儿上呼吸道感染的发病率与剖宫产具有明显的相关性。结论  加强宣教，尽量降低剖宫产率，尤其是非必须剖宫产率。

关键词：  儿童；上呼吸道感染；剖宫产
   
    本文将我院1年4个月中门诊就诊的上呼吸道感染小儿的病例进行分析、总结，探讨该病与剖宫产的相关性，使人们对此有所认识，减少由于社会因素而导致的剖宫产发生率。希望各地同仁对此关注，提供更多资料，使其更具有普遍性，更具有说服力，现报告如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  本组2698例均为2004年1月1日～2005年4月1日间我院门诊就诊的患上呼吸道感染的小儿，其中男1525例，女1173例，年龄为1～3周岁。包括急性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎、急性喉炎，不包括除上感外同时并存腹泻病、支气管肺炎、脑炎、心肌炎等病症的儿童。
　　1.2  诊断标准  所有入选病例均符合《实用儿科学》第7版中的急性上呼吸道感染的诊断标准。急性上呼吸道感染是指喉部以上，上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染，常见急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎，统称为上呼吸道感染［1］。
　　1.3  方法  将2698例分为两组：剖宫产组和自然分娩组。剖宫产组1968例，男1046例，女922例；自然分娩组730例，男479例，女251例。所有患儿均为单胎足月妊娠儿，非低体重新生儿，生后均无窒息史、无羊水及胎粪吸入史。此外，收集我院产科2000年1月1日～2001年7月1日出生婴儿2956例，其中剖宫产1922例，自然产1034例，剖宫产率为65.02%，具有剖宫产指征的为841例，非必须剖宫产1081例，占56.24%。于2004年期间追踪调查上述小儿反复上呼吸道感染情况，共追踪到剖宫产儿1265例，反复上呼吸道感染者为712例，占56.28%；正常分娩儿689例，反复上呼吸道感染者为266例，占38.61%。
　　2  结果
　　患上呼吸道感染小儿中，剖宫产者占72.94%（1968/2698），自然分娩者占27.06%（730/2698）。1265例剖宫产小儿中反复上呼吸道感染者712例（56.28%）；689例自然分娩小儿中反复上呼吸道感染者266例（38.61%）。以上数据显而易见，剖宫产小儿生后上呼吸道感染率大于自然分娩儿。
　　3  讨论
　　剖宫产小儿生后上呼吸道感染的几率大于自然分娩儿。就其生理解剖因素分析，考虑主要是剖宫产患儿未经产道挤压，患儿呼吸道（包括口腔、鼻咽喉、气管、支气管及肺泡内）存留液体（羊水）增多，可导致呼吸道出现下述改变：（1）肺泡及呼吸道黏膜分泌对人体有益的物质（如免疫球蛋白、胶原蛋白及肺表面活性物质等）的浓度相对减低；同时有此液体的存留抑制上述物质的生成或使其活性降低；另一方面在自身免疫监视下需要排除此存留液体，使上述物质的丢失增加。（2）呼吸道纤毛运动受影响，纤毛运动的频率、幅度减弱，则其清除异物的能力下降，易使病原菌存留繁殖。（3）呼吸道平滑肌的收缩舒张功能受限，可导致平滑肌痉挛，血液循环障碍，使机体的自我调节能力、免疫防御功能降低。（4）咽反射、吞咽功能受影响，咽部黏膜长时间受排除异物的刺激，清除异物的速度和能力减低，一旦细菌、病毒侵入，则可导致上呼吸道感染；另一方面，具有剖宫产指征的患儿，在母体内存在一定的异常情况，可能会影响小儿机体某一方面的功能，如血液循环方面、机体代谢方面等，小儿的免疫力会有不同程度的影响。生后1年内，尤其是6个月之内，从母体内获得的免疫球蛋白可具有一定的抗病能力，1岁以后免疫力明显下降，患儿发病。反复上呼吸道感染、反复的应用抗生素，则可导致各脏器的功能减低，出现相应的病变。此外上呼吸道感染往往是某些较严重疾病的前期表现。因此，降低剖宫产率不但能降低上呼吸道感染的发病率，并且能在一定程度上降低其他疾病的发生率。
3.1  剖宫产的定义  是指通过腹壁（剖腹术）和子宫壁（子宫切开术）的切口分娩出胎儿。其最常见的4个指征是：（1）重复剖宫产；（2）难产或产程不进展；（3）臀先露；（4）出于对胎儿安全的考虑［2］。据调查，以社会因素为剖宫产指征的构成率已跃居剖宫产第一位［3］。
　　3.2  社会因素包括  （1）期望值增高：一对夫妇只生一个孩子，近半数孕妇是初产妇，因晚婚晚育孕产妇年龄增大，为了孩子的相对安全；（2）医疗纠纷多：公众对产科医务人员的期望值升高，而医学科学本身存在局限性，医生害怕日后纠缠，放宽剖宫产指征；（3）追求经济利益［2，4］。国外也曾报道，非必须剖宫产比例的大幅度增加是引起总剖宫产率增加的重要原因。非必须剖宫产是指为社会因素剖宫产和单一因素不能构成剖宫产指征的剖宫产。由于整个社会认知的偏差和孕产妇本身对医学知识的缺乏，使得大部分孕产妇对分娩方式存在一些误区。许多产妇不认为剖宫产会给母婴带来潜在危害，对剖宫产态度坚决，甚至不听从医生的解释和劝告。受计划生育和优生优育的影响，年轻的夫妇渴望能一次分娩成功，并认为剖宫产能确保新生儿的安全。有些人还认为剖宫产能保持体型，剖宫产儿较阴道分娩儿聪明等，这些错误的认识导致非必须剖宫产率的升高。此外，大多孕妇缺乏对自然分娩的准备（包括饮食、锻炼和心理准备），等到临产时把分娩责任完全交给医务人员。据报道，西方发达国家剖宫产率持续升高部分是由孕产妇要求引起的。在没有任何剖宫产指征的情况下，近60%的产科医生会赞成孕妇要求的剖宫产，这是剖宫产率上升的重要原因［5］。初产妇和高龄产妇的比例明显增加，由于人们生活水平的提高，妇女在妊娠期间过分追求高营养、高热量，引起孕妇身体肥胖，导致妊娠并发症和合并症，所以肥胖也是剖宫产的重要危险因素［6］。应该指出，剖宫产率上升至一定水平，围产儿的死亡率不再下降，而且不少研究表明，剖宫产与正常分娩比较，前者的新生儿窒息率及发病率均高于后者，即使在以胎儿窘迫为指征的剖宫产，其新生儿窒息率也明显高于阴道分娩［4］。
　　由此可见，高比例的非必须剖宫产是导致高剖宫产率的直接原因，而影响非必须剖宫产的主要原因是孕产妇对分娩方式的错误认识和产科医生放宽剖宫产指征。因此，降低剖宫产率，应着重抓两方面的工作，其一是加强对孕产妇进行正确分娩知识的宣传教育，其二是要求产科医生严格掌握剖宫产指征。只有这样，才能从根本上避免非必须剖宫产，达到有效降低剖宫产率的目的［6］。对于减少小儿上呼吸道感染的发生，提高小儿的健康水平，增强免疫力，减少抗生素的应用，甚至对增强全民族的身体素质都会有深远的影响。>　　【参考文献】
　　1  胡亚美，江载芳.实用儿科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2002，24，1167.
　　2  f.Gary Cunning ham MD.威廉姆斯产科学，第20版.西安：世界图书出版社公司，2001，527-533.
　　3  曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，926.
　　4  魏向群.平衡记分卡在降低剖宫产率中的运用.中国医院管理，2005，1：38.
　　5  熊巨洋，张翔，陈汉平.非必须剖宫产与产妇的分娩知识、态度和行为（KAP）的关系――1∶2病例对照研究.中国妇幼保健，2005，20（4）：502.
　　6  熊巨洋，杜玉开，陈汉平.武汉市剖宫产流行特征及其影响因素研究.中国妇幼保健，2005，20（3）：298
摘要：  食管癌是外科常见疾病之一，主要表现为进行性吞咽困难，胸骨后疼痛，闷胀不适感，进食梗阻感，患者表现为进行性消瘦等。为解除患者的痛苦，解决患者的进食问题，手术治疗是外科唯一的治疗手段。而这类手术对患者造成的身体创伤和损害很大，为此我们有必要共同学习和探讨这类手术患者摘要：  食管癌是外科常见疾病之一，主要表现为进行性吞咽困难，胸骨后疼痛，闷胀不适感，进食梗阻感，患者表现为进行性消瘦等。为解除患者的痛苦，解决患者的进食问题，手术治疗是外科唯一的治疗手段。而这类手术对患者造成的身体创伤和损害很大，为此我们有必要共同学习和探讨这类手术患者的术前后护理。

关键词：  食管癌 手术 护理

    食管癌手术是外科治疗的主要手段之一。我国开展食管癌外科手术近40余年，中晚期食管癌的切除率为80%～85%，手术死亡率在5%以下。手术治疗尽管作用很大，但手术的本身仍是一种对身体的创伤和组织的破坏，会产生疼痛、不适、出血等。无论手术的大小，人们普遍对手术的反应是紧张、疑虑、恐惧，患者对手术的认识和心理变化各有不同，帮助患者正确认识手术和稳定情绪，是护士首要的工作。
    我科于2005年10月～2007年10月共收治食管癌患者80例，进行食管癌手术根治的患者65例，10例因有邻近组织的转移只进行空肠造瘘，5例患者放弃手术。通过对以上手术患者的护理，其护理体会具体如下。
    1  术前护理
    1.1  手术前做好患者的心理护理术前心理  因为术前心理护理直接影响着患者的手术效果及整个治疗过程和预后。而患者对手术的认识离不开护士的护理指导。作为一名外科护士，心理护理应始终贯穿在护理过程中，护士的一言一行、一举一动都在自觉或不自觉地对患者产生着影响，左右着患者的情绪。所以应善于应用心理护理，通过良好的人际关系交往，护士用语言、表情、态度和行为，影响、改变患者及患者家属的心理状态，消除焦虑和恐惧，减轻患者不必要的精神压力，及时解决其不利于治疗的各种心理反应，使患者在最佳的心境下主动地接受手术治疗，提高手术效果。
    在进行操作时，我们应表现自然、稳重。操作前做好充分的准备和解释工作，如在准备中出现特殊情况，护理人员应用转移性方法分散患者注意力，使其避免紧张情绪，配合完成术前准备工作。
    1.2  手术前完善各种检查  指导患者戒烟戒酒，并进行锻炼，预防术后肺不张及肺部感染。
    1.3  指导患者加强营养  鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，并少食多餐，以增强肌体对手术的耐受力，从而减少并发症的发生，以利于身体的恢复。
    1.4  减轻局部的充血水肿  术前3～5天前每日分次给患者口服生理盐水500 ml+庆大霉素16万u，其目的是减轻肿瘤部位的充血肿胀，以利于手术后切口的愈合，减少切口裂开。  2  手术后的护理
    2.1  术后密切观察患者各项体征  术后密切严密观察患者生命体征、精神、面色以及末梢循环的情况，特别应注意观察患者体温波动情况。术后第 1～5天患者体温波动不大，在37.0 ℃～37.5 ℃，精神尚可，血压稳定，呼吸平稳，如术后第6～10天开始体温上升至39 ℃以上，并伴呼吸深度变浅，频率加快，咳嗽无力，胸痛，血压偏高，精神极差，胸腔闭式引流瓶中引流液突然增多，且引流液颜色与营养管灌注的颜色相近，我们应立即同医师联系，经过钡餐，X线胸片及美蓝试验后排除是否有吻合口瘘可能，经过我们的及时发现、及时诊断、及时治疗可以防止了病情的恶化。
    2.2  术后妥善固定胃肠减压管及胸腔闭式引流管  严密观察胃肠减压及胸腔闭式引流情况，观察胃液及引流液的颜色、性状以及量、气味等变化，做好准确详细的记录。在护理该过程中，认真检查胃肠减压后压力的大小，防止压力过低导致胃液流出不畅，同时也应注意压力过大而影响吻合口的愈合。我们应用持续低负压吸引。这种方法不仅有利于胃液排出而且无须经常挤压胃管抽吸胃液保持通常还有利于我们定时观察和记录。在胃肠减压同时，注意全身营养输入，补充水分、电解质、各种营养物质，防止水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，补充营养，增强肌体抵抗力。在补液过程中应注意控制滴数，以防止患者肺功能不全输入液体过多，过快引起肺水肿。
    2.3  仔细观察患者的呼吸状况  促进呼吸系统功能的恢复。术后病情稳定后给半卧位，并指导患者每1～2 h进行3～5次深呼吸，每日遵医嘱给2～3次雾化吸入，促使气道分泌物的排除，协助患者翻身、叩背、咳痰。每日听诊呼吸音2～4次，吸痰前后听诊呼吸音，了解吸痰效果，随时检测氧饱和度，氧分压，及时纠正缺氧，改善症状。在发现有支气管哮喘早期症状时，立即协助患者坐起，给予持续雾化给氧，在静脉注射氨茶碱时严格遵医嘱稀释后缓慢滴注，并守护病员床旁，观察病情变化，做好心理护理。术后尽量少用镇痛剂，防止呼吸受抑制而降低咳嗽反应，影响气体交换。
    2.4  做好口腔护理  减少并发症的发生，因为患者手术后禁食，同时由于禁食其间全身营养缺乏，抵抗力差，同时伴高热，大量抗生素的使用等多方面的原因均可造成严重的口腔感染而加重病情，我们每日早晚各一次为患者做口腔护理，保持口腔清洁，排痰后及时漱口并测定口腔的pH值选择适宜的漱口溶液，由于患者一侧鼻腔插着胃肠减压管，肺的呼吸功能未完全恢复，导致间断张口呼吸使口唇湿润，是患者舒适，维持口腔的正常功能。
    2.5  术后饮食  术后第5～6天，如患者胃肠功能恢复，可遵医嘱从营养管中滴注温盐水100 ml，滴速以每分钟30～40滴为宜，2～3 h再重复一次，如患者无腹胀、恶心呕吐，2～3 h后可从营养管中滴注米汤或面汤100 ml，滴完后用温热水30～50 ml冲洗管道，防止食物残留在营养管中发酵而引起患者的腹泻，当天可滴注3～4次，在营养管滴注过程中给患者半坐卧位，严密观察患者的腹部情况，滴速也不宜过快，第二天可分别滴注米汤、鱼汤、果汁、肉汤，量从100 ml逐渐增加至150 ml、200 ml，浓度逐渐增加。在营养管灌注3～4天后，如患者无腹痛、可考虑拔除营养管，指导患者经口进食，进食由半流质开始，逐渐改为软食，并指导患者细嚼慢咽，少吃多餐，并且进食后不宜立即躺卧，以免食物反流引起患者的恶心呕吐等。
    总之，在食管癌术后恢复过程中，我们避免各种并发症的发生是促进康复的重要指征，也是护理质量重要性的充分体现。

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